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マトリックスを組み直す『Fever 発熱について我々が語るべき幾つかの事柄』

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   献本御礼 発売にはまだ少し間があるようだけど、一気読みしてしまったのでその勢いでここに感想を書いておく。

   発熱は患者に起きる現象であり、疾患名ではない。プロブレムですら、ない。診療現場では発熱はコモンな現象であるが、その現象と対峙し、背後にある原因=診断名にたどり着く方法論をきちんと意識的に持っている医師はそう多くない。多くは「うちの科の病気を型どおりにワークアップ」するのだが、そもそもその熱が「うちの科の病気」である保証はない。よって、型通りのワークアップで頓挫すると「うちの科じゃない」と投げてしまう。

   まあ、アウトソーシングも必ずしも悪くないのだけれど、時にはこれが連鎖することもあり、患者の科間たらい回し状態になることもある。他科の医者に相談すること、他者の言葉に耳を傾けることはとても大事だが、せめて診断がつくまでは患者を放り投げてはアカン、とぼくは思う。よって、「うちの科の病気を型どおり」は方法論的に正しくない。

   もっとひどいのは現象そのものにアセスメントなしで場当たり的なアプローチをしてしまうパターンである。血液検査をしてCTをとってPETをとって抗生剤使ってステロイドパルスやって、、、、これは将棋や囲碁で言うなら、考えなしに駒や石を次々に置いているだけである。自然治癒する疾患か、「まぐれあたり」に期待しない限り、この方法論(方法論と呼ぶべきかもあれだけど)も正しくない。まあ、自然治癒する熱は多いので、結果オーライになっちゃうラッキー事例のために痛みは希薄になりますが、このやり方だと構造的に必然的に「絶対」いつか失敗します。

   ところで、「不明熱」は発熱という現象の一バリエーションで国内外で総説、雑誌の特集、書籍化がなされている。しかし、その多くは「項目事のまとめ」であり、「感染症だったらこういう鑑別」「悪性疾患ならこう」「リウマチ性疾患とその周辺ならこう」と総説記事の羅列をしているに過ぎない。かくいうぼくもケアネットDVDでそういう企画をやったけど、やはり羅列感は否めず、「方法論」としてがっちり取っ組み合うものではなかった、事例提示と分析以上のものではなかったと反省しなければならない。

発熱を考える方法論とは

   では、発熱を考える方法論とはなにか。 科学とは、分類することである。少なくとも分類のない科学はありえない。問題は、その分類には科学的(あるいは非科学的)真理のようなものはなく、すべて構造主義的な恣意性によって導き出されたものだ、ということだ。しかも、分類はただ概念をぶった切るのではなく、むしろ系統樹的に、あるいはマインドマップ風に枝分かれしていかねばならない。そこに時間の要素が加味されるため、一見方法論は複雑になる。もっとも、これは発熱と真剣に取っ組み合っているものが普段やっていることを後知恵で説明しているだけで、当人はそれほど難しい作業をやっているのではない。

   問題は、疾患カテゴリーによって枝分かれの作り方や枝分かれの基準というのは異なる、ということだ。そして、それぞれの医師はおかれたセッティングによって経験する、経験するであろう疾患群が異なるため、じぶんがめったに見ない疾患へのアプローチが不得手になる。

   本書「Fever」はそのような不得手な領域の枝作り、経験によって涵養しにくい方法論を取得するのにとても参考になる本だと感じた。前置きが長くなったので、具体的に事例をあげる。

   例えば、SLEという病気がある。感染症屋のイワタも非感染症をよくみる。熱とCRP高値で相談されたけど、じつは膠原病でした、というのもよくある話である。しかし、イワタのところに紹介された患者が実はSLEでした、という事例はほとんどない。SLEは診断基準がかなりしっかりしているし、感度の優れたマーカーが存在する(抗核抗体)ため、感染症と間違われることは稀有だからである。たまーに薬剤性ループスをみたり、医療アクセスの悪い途上国で「できあがった」SLEをみることはあるが、以上の理由でイワタのSLE経験値は、プロの膠原病屋さんたちとは天と地ほどの差がある。

   で、今回SLEか否かを「CRP上昇がなければ」という初動のアプローチをしているのを見て「へえええ」と思った(274pなど)。こういう世界の切り方はしていなかったからだ。SLEと診断された患者のCRPがいくつだったか、はなから興味がなかったからだ。

この記事の監修・執筆医師

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