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細菌性急性咽頭炎の抗菌薬治療について

   現在まとめている本の一部だが、ご質問いただいたのでこちらに紹介。歯切れのよい回答ではないが、臨床的な問題とはたいてい歯切れの良くないものなのだ。

   細菌性急性咽頭炎の治療薬は、ペニシリン系が第1選択肢である。前職の亀田総合病院ではバイシリンを出していたが、現在では入手の容易さからサワシリン(アモキシシリン)を用いることが多い。もちろん、伝染性単核球症でないことを確認することが大事になる(アミノペニシリンによる皮疹を避けるため)。

   そういう意味でも微生物学的確定診断(迅速溶連菌検査か咽頭培養)は必須だと思う。培養陽性イコール伝染性単核球症の否定とは言い切れないが、若い人のオッカムの剃刀から、ある程度蓋然性は上がる(ただし、後述する問題は残る)。

   よく用いられるCentor criteriaとかMcIsaac scoreとかがある(Centor RM et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239?46.; McIsaac WJ et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998 Jan 13;158(1):75?83)。これは年齢や咽頭所見、咳がないこと、発熱、全頸部リンパ節腫脹などを加味して臨床的な溶連菌感染「らしさ」を見積もるものだ。溶連菌感染は小さい子供に多いが、1歳未満には少ない。高齢者ではまれである。「高齢者でのどが痛い場合、抗菌薬を必要としない原因のことが多い」と青木眞先生はおっしゃったように記憶している。至言だと思う。

スコアだけで判断しない

   ちなみに成人の溶連菌感染だとCRP(C-リアクティブ・プロテインの略で、炎症や組織細胞の破壊が起こると血清中に増加するたタンパク質のこと)が20前後にまで上がることは珍しくない。それで相談されることもある。でも、基本的に経口抗菌薬でちゃんと治せる。CRPが20以上だと入院、という変なルールを病院で作ってはいけない(20未満でも入院が必要な感染症も多い)。

   CentroもMcIsaacも厳密に暗記しなければならないというものではない(私は暗記してない)。要は患者の全体像がわかっていれば良いので、それを数値化し、デジタルに表現しただけの話である。Centorゼロ点でも7%に、McIsaacゼロ点でも14%にA群溶連菌(GAS)感染がある。逆に両者が満点でも実際にGASの咽頭炎があるのは半数程度だ(Fine AM et al. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012 Jun 11;172(11):847?52)。やはり、検査は大事なのだ。咽頭炎に関する限り、病歴と身体診察だけでは診断には不十分である(CRPとかは測らなくてもよい。上記のような混乱を招くだけだ)。

   細菌性咽頭炎の原因はほとんどGASだと教わっていたが、最近の研究では10-20%程度はFusobacterium necrophorumが原因であるという。血栓性内頸静脈炎、いわゆるレミエール症候群の原因として有名だ(Centor RM et al. The clinical presentation of Fusobacterium-positive and streptococcal-positive pharyngitis in a university health clinic: a cross-sectional study. Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):241?7)。この論文はAnnalsに載っていて評判になったが、ファースト・オーサーはあのCentorさんである。ちなみに、CentorはO(オー)を用い、真ん中のCenterにしてはならない。どうでもいいけど。この研究は、どうやら2010年の症例報告がきっかけのように想像される(Centor RM, et al. Fusobacterium necrophorum bacteremic tonsillitis: 2 Cases and a review of the literature. Anaerobe. 2010 Dec;16(6):626?8)。症例報告は大規模な研究の動機付けになる大切なものなのだ。症例報告を決して軽々しく扱ってはならない。

   ルーチンの咽頭培養では嫌気性菌のF. necrophorumを検出できない。日本の状況を検討するためには、特別な配慮を持って研究しなければならないし、今後のプラクティスも(培養方法含めて)いろいろ考えるべきか。ちなみに、Fusobaceteriumはたいていペニシリンに感受性があるから、治療の仕方は変わらない。要するに、CentorとかMcIsaacでコテコテの細菌性咽頭炎で、かつ咽頭培養が陰性の時は、このFusoによる細菌性咽頭炎を考慮せねばならないってことだ。臨床診断で事前確率が高く、検査が陰性の場合のシナリオ、と一般化すれば、どうすればよいかはわかりと簡単なはずだ。

   また、この研究ではMycoplasma pneumoniaeも急性咽頭炎の原因として指摘されている。それは1%程度の比較的まれな原因であるが、そういうものもある、というわけだ。G群やC群溶連菌も咽頭炎を起こす。近年、両者の感染症は増えているような気がする。

   もうひとつ、A群溶連菌も、Fusobacteriumも口腔内、咽頭の定着菌として無症状の患者でも検出されることがこの研究から明らかになった(GASについては前からそうだとわかってたけど)。したがって、ウイルス性急性咽頭炎で、かつGASやFusoがコロニーで見つかるだけ、というシナリオの存在も考えなければならない。ここまでくると、「わけわからん」状態だが、曖昧さに耐えることが成熟の証であるとフロイト先生もおっしゃっているのだから、我々も臨床上の曖昧さに、じわじわ、わじわじ耐えるべきなのだ。同様に「溶連菌の存在証明」が「伝染性単核球症の非存在証明」にはならないため、サワシリンを使うリスクは(わずかながら)感受性ねばならない。難しい。

この記事の監修・執筆医師

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